A portarlo in ambulatorio non è stato lui, ma la moglie. «Dottore, smette di respirare». Lui minimizza, dice che russa da sempre, che russava anche suo padre. Lei invece ha cominciato a contare: venti secondi, trenta, a volte quasi quaranta di silenzio assoluto, poi un rantolo che fa sobbalzare il materasso e tutto ricomincia. Da due anni dorme in un’altra stanza. Lui ha cinquantadue anni, la pressione che non scende nonostante tre farmaci, si addormenta davanti al telegiornale e, la settimana scorsa, in tangenziale ha avuto quello che chiama «un attimo di distrazione». Non è un attimo di distrazione e non è russare. È la sindrome delle apnee ostruttive del sonno, e in Italia come nel resto del mondo la maggior parte dei casi non è mai stata diagnosticata.
Che cosa succede nella gola, ogni notte
Durante il sonno la muscolatura che tiene aperta la faringe si rilassa. In chi soffre di apnee ostruttive questo rilassamento è sufficiente a far collassare le vie aeree: il flusso d’aria si riduce fortemente o si interrompe del tutto, mentre il torace continua a muoversi nel tentativo di respirare. Si parla di apnea quando lo stop dura almeno dieci secondi, ma durate di trenta o quaranta secondi non sono affatto rare. L’ossigeno nel sangue scende, l’anidride carbonica sale, e a quel punto il cervello interviene con un micro-risveglio: la muscolatura riprende tono, l’aria torna a passare con il rumore caratteristico, e la persona si riaddormenta senza avere la minima consapevolezza di quanto è appena successo. Il ciclo si ripete decine, a volte centinaia di volte per notte.
Il risultato è duplice. Da un lato il sonno è frammentato e non ristoratore, anche se la durata complessiva sembra normale. Dall’altro ogni apnea produce una scarica di adrenalina e un’oscillazione dell’ossigeno nel sangue che, moltiplicata per migliaia di episodi al mese, logora silenziosamente il sistema cardiovascolare.
Chi rischia di più
Il fattore di rischio dominante è l’eccesso di peso, e in particolare il grasso depositato attorno al collo e alla lingua: una circonferenza del collo superiore a 43 centimetri nell’uomo e a 41 nella donna è un indicatore semplice e sorprendentemente affidabile. Pesano poi l’età, il sesso maschile — anche se dopo la menopausa il divario fra uomini e donne si riduce nettamente — e la conformazione anatomica: una mandibola piccola o arretrata, un palato stretto, tonsille voluminose, un setto nasale deviato possono produrre apnee anche in persone magre e giovani.
Ci sono infine fattori che dipendono dalle abitudini e sui quali si può intervenire subito: l’alcol consumato la sera, che rilassa ulteriormente la muscolatura faringea; i farmaci sedativi e miorilassanti; il fumo, che infiamma le vie aeree superiori. L’ipotiroidismo non trattato e alcune malattie neurologiche completano il quadro.
I segnali, di notte e di giorno
Di notte il segnale più specifico non è il russamento in sé, ma il russamento interrotto da pause che il partner riferisce con precisione, seguite da una ripresa rumorosa. Si aggiungono i risvegli con sensazione di soffocamento o di cuore in gola, la necessità di alzarsi più volte per urinare — spesso attribuita alla prostata quando la causa è respiratoria — la bocca secca al risveglio, la sudorazione notturna.
Di giorno il quadro è fatto di sintomi che vengono quasi sempre interpretati male. La sonnolenza, anzitutto: non la stanchezza generica, ma la tendenza ad addormentarsi in situazioni passive, davanti alla televisione, in treno, in sala d’attesa, nei casi più gravi anche al volante o durante una conversazione. Poi la cefalea mattutina, la difficoltà di concentrazione e di memoria, l’irritabilità, il calo del desiderio sessuale, un umore depresso che non risponde ai trattamenti abituali. Nei bambini — perché esiste anche la forma pediatrica, spesso legata a tonsille e adenoidi — il sintomo diurno non è la sonnolenza ma l’iperattività, con cadute del rendimento scolastico e respirazione a bocca aperta.
Perché non è solo un fastidio per chi dorme accanto
Le apnee non trattate si associano a ipertensione arteriosa — in particolare alla forma resistente, quella che non si controlla con tre farmaci — a fibrillazione atriale, scompenso cardiaco, ictus e diabete di tipo 2. Il nesso non è una curiosità statistica: l’alternanza continua di ipossia e riossigenazione, insieme all’iperattivazione del sistema nervoso simpatico, è un meccanismo di danno vascolare ben caratterizzato.
C’è poi il capitolo della sicurezza stradale, che in Italia ha anche un risvolto normativo preciso. La direttiva europea 2014/85/UE è stata recepita con il decreto del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti del 22 dicembre 2015, pubblicato in Gazzetta Ufficiale il 13 gennaio 2016, e completata dal decreto del Ministero della Salute del 3 febbraio 2016. In sostanza: la patente non può essere rilasciata né rinnovata a chi soffre di apnee ostruttive con sonnolenza diurna grave e non controllata dalle cure. Ma chi si cura in modo adeguato guida regolarmente. È un punto che vale la pena ribadire, perché il timore di perdere la patente spinge molti a non parlarne proprio con il medico, ottenendo l’effetto opposto: restare non diagnosticati e continuare a guidare assonnati.
Come si fa la diagnosi
Il percorso parte da strumenti semplici. La scala di Epworth misura la propensione ad addormentarsi in otto situazioni della vita quotidiana; il questionario STOP-BANG combina russamento, stanchezza, apnee osservate, pressione alta, indice di massa corporea, età, circonferenza del collo e sesso. Entrambi sono strumenti di selezione, non diagnosi: servono a capire chi va studiato, non a stabilire chi è malato.
La diagnosi vera si fa registrando il sonno. Nella maggior parte dei casi basta un monitoraggio cardiorespiratorio notturno eseguito a domicilio, con sensori su naso, torace, addome e dito. Nei casi dubbi o complessi si ricorre alla polisonnografia completa in laboratorio, che aggiunge l’elettroencefalogramma e permette di studiare le fasi del sonno. Il risultato si riassume nell’indice di apnea-ipopnea, cioè il numero medio di eventi per ora: fra cinque e quindici la forma è lieve, fra quindici e trenta moderata, oltre trenta grave.
Che cosa funziona
Il primo intervento, e quello più sottovalutato, riguarda il peso: una riduzione anche del dieci per cento del peso corporeo può abbattere in misura significativa il numero di apnee, e in alcune forme lievi è risolutiva. Vanno insieme l’abolizione dell’alcol nelle ore serali, la revisione di eventuali sedativi e, in chi ha apnee prevalentemente in posizione supina, la cosiddetta terapia posizionale, che con semplici accorgimenti impedisce di dormire sulla schiena.
Per le forme moderate e gravi il trattamento di riferimento resta la CPAP, un piccolo apparecchio che durante la notte eroga aria a pressione positiva attraverso una mascherina, impedendo meccanicamente al faringe di collassare. Non è una cura definitiva — funziona finché la si usa — ma è efficace e, quando l’adattamento riesce, il miglioramento della qualità del sonno e della vigilanza diurna è spesso spettacolare già dopo poche settimane. L’ostacolo principale è la tolleranza iniziale, che dipende moltissimo dalla scelta della maschera e dall’accompagnamento del paziente nei primi mesi.
Esistono alternative. I dispositivi di avanzamento mandibolare, costruiti su misura dall’odontoiatra, sono indicati nelle forme lievi e moderate e in chi non tollera la CPAP. La chirurgia otorinolaringoiatrica ha un ruolo in casi anatomicamente selezionati, e in età pediatrica l’asportazione di tonsille e adenoidi è spesso risolutiva. La terapia miofunzionale e, in centri specializzati, la stimolazione del nervo ipoglosso completano le opzioni.
Il sonno non è tempo perso
C’è un motivo culturale per cui le apnee notturne restano una delle malattie croniche più sottodiagnosticate: il russamento appartiene al folklore familiare, è materia da battuta, non da visita medica. Eppure è l’unico sintomo di una malattia seria che qualcun altro può osservare al posto nostro, perché chi ne soffre, per definizione, dorme.
Vale la pena prendere sul serio la persona che dorme accanto quando dice di aver contato le pause. E vale la pena, per un medico, chiedere esplicitamente del sonno a un paziente con pressione che non scende, fibrillazione atriale, diabete difficile da controllare o un fastidioso calo di concentrazione attribuito all’età. Il sonno non è tempo sottratto alla vita: è la manutenzione quotidiana su cui si regge tutto il resto.