La stenosi valvolare aortica degenerativa, nella sua forma più grave, è una condizione cronica altamente invalidante, caratterizzata da un corredo di sintomi che variano da quelli dispnoici, a transitorie alterazioni dello stato di coscienza, a dolori precordiali suggestivi di angina pectoris, a sintomi legati a fibrillazione atriale o a insufficienza cardiaca per ridotta gittata sistolica o a sintomi legati a una condizione ipertensiva.
La prevalenza nella popolazione con età superiore ai 75 anni è di circa il 3%, la sopravvivenza mediana dall’insorgenza dei sintomi è di circa 2-3 anni.
La sostituzione della valvola aortica con una protesi biologica o meccanica ne è il trattamento di elezione.
L’intervento cardiochirurgico, che nelle proprie casistiche è secondo per frequenza solo al bypass aortocoronarico, viene effettuato in circolazione extracorporea e anestesia generale, per sternotomia mediana. L’intervento migliora la qualità di vita e aumenta la sopravvivenza. La mortalità operatoria è nei casi elettivi intorno al 2-3%, ma anche negli ultraottantenni si ottengono apprezzabili risultati con statistiche di mortalità inferiore al 10% e morbosità fra il 5 e il 10%. Benché la sostituzione valvolare aortica rappresenti il trattamento di scelta della stenosi valvolare aortica severa, di fatto circa un terzo dei pazienti in età avanzata non viene sottoposto a intervento chirurgico per l’elevato rischio operatorio derivante dalla presenza di importanti comorbosità o a causa di condizioni anatomiche di inoperabilità. Per questi pazienti finora esclusi dai benefici dell’intervento chirurgico, è oggi disponibile una nuova tecnica di trattamento che consiste nell’impianto di una protesi biologica introdotta attraverso un catetere e quindi liberata in posizione aortica. La protesi aderisce saldamente alle pareti della radice aortica, senza punti di sutura, dislocando lateralmente i lembi della valvola aortica nativa patologica, che viene così funzionalmente sostituita dalla protesi.
La TAVI può essere realizzata attraverso quattro differenti approcci: trans-femorale, trans-apicale, transascellare e trans-aortico.
L’approccio trans-femorale è il più frequentemente utilizzato. In origine richiedeva la preparazione chirurgica dell’arteria femorale (cut-down) e l’anestesia generale; attualmente è realizzato in modo completamente percutaneo e senza anestesia generale. Ottenuto l’accesso arterioso, la protesi – compressa all’interno di un delivery system – viene avanzata in via retrograda nell’aorta, quindi posizionata e liberata a livello della valvola aortica degenerata. Il sistema di rilascio viene quindi ritirato e la breccia dell’arteria femorale suturata con un sistema interamente percutaneo.
La via trans-apicale è indicata quando la situazione anatomica non consente l’avanzamento della protesi biologica dall’arteria femorale. Viene eseguita mediante minitoracotomia sinistra, divaricando uno spazio intercostale per esporre l’apice cardiaco. A cuore battente e previo confezionamento di una “borsa di tabacco”, si pratica un foro chirurgico a livello dell’apice cardiaco e si posizione un introduttore in modo da consentire il passaggio della protesi. Questa viene quindi avanzata attraverso il ventricolo sinistro fino alla valvola aortica degenerata e qui liberata mediante l’insufflazione di un palloncino.
Infine il sistema di introduzione viene ritirato assieme alla guida e il foro all’apice del ventricolo sinistro richiuso con fili di sutura.
La via trans-ascellare viene generalmente utilizzata in caso di severa arteriopatia degli arti inferiori che precluda l’accesso trans-femorale. Viene condotta in blanda sedazione, previa preparazione chirurgica dell’arteria succlavia o ascellare (generalmente sinistra), attraverso cui la protesi viene introdotta e avanzata fino al piano valvolare aortico; questo tipo di approccio risulta attualmente “off-label” per le valvole Edwards.
La via trans-aortica è raramente effettuata e necessita di una ministernotomia in anestesia generale per accedere all’aorta ascendente.
Dopo il “first in man” effettuato nel 2002, la TAVI è stata introdotta in clinica nel 2007 e ha in breve tempo guadagnato grandi consensi (a oggi sono stati effettuati circa 50.000 impianti in 40 nazioni) ed è attualmente lo standard di cura nei pazienti con stenosi valvolare aortica severa inoperabili. L’Italia è terza in Europa in termini di numero di procedure TAVI effettuate (10% del totale), preceduta solo da Germania (43%) e Francia (13%) e seguita da Regno Unito e Irlanda (7%). Ciononostante la tecnica è ancora in fase di sviluppo e la sua applicazione pone inediti problemi perché richiede strutture dedicate e gruppi interdisciplinari che operino in concerto per la definizione delle indicazioni, delle
modalità di intervento e per il controllo dei risultati. Solo a novembre 2011, ben quattro anni dopo l’introduzione della procedura, la Food and Drug Administration ha licenziato l’uso della valvola Sapien per l’intervento con approccio trans-femorale e per quei pazienti considerati ineleggibili per la chirurgia standard; è ancora più recente (ottobre 2012) l’estensione della procedura ai pazienti eleggibili al trattamento chirurgico standard ma ad alto rischio di complicanze post-operatorie o morte.
(Dati Asp Lazio)
