Il primo giorno è un bruciore sordo sul fianco destro, come dopo uno strappo muscolare. Il secondo diventa un dolore urente, a tratti lancinante, che fa male perfino al contatto della camicia. Il terzo, al pronto soccorso, si ipotizza una colica renale: esami, ecografia, nulla. Il quarto giorno compaiono le vescicole, raggruppate a grappolo, su una striscia di pelle che corre dalla schiena al fianco e si ferma con una precisione sconcertante esattamente a metà del corpo, senza superare la linea mediana. A quel punto la diagnosi è evidente a chiunque: è il fuoco di Sant’Antonio. Il ritardo diagnostico ha già fatto perdere giorni preziosi, ma la comparsa delle vescicole segna anche l’inizio della finestra entro cui gli antivirali offrono il massimo beneficio: è il momento di intervenire, senza ulteriori attese.
Un virus che aspetta cinquant’anni
Chi ha avuto la varicella da bambino non si è mai davvero liberato del virus. Il varicella zoster virus si ritira nei gangli nervosi sensitivi, le piccole stazioni lungo la colonna vertebrale dove risiedono i corpi cellulari dei nervi che portano la sensibilità dalla pelle, e lì resta in silenzio per decenni, tenuto a bada dal sistema immunitario. Quando quel controllo si allenta — per l’età, per una malattia, per una terapia — il virus si riattiva, risale lungo il nervo e raggiunge la porzione di cute che quel nervo innerva. Da qui la caratteristica distribuzione a fascia: una striscia che segue il decorso di un singolo nervo, su un solo lato del corpo.
In Italia si stimano circa centocinquantamila nuovi casi ogni anno e si calcola che circa una persona su tre ne faccia esperienza nel corso della vita. L’incidenza cresce nettamente dopo i cinquant’anni, quando la sorveglianza immunitaria nei confronti del virus comincia fisiologicamente a declinare.
Una precisazione che evita molti allarmi inutili: lo zoster non si prende da chi ce l’ha. Chi ha già avuto la varicella non rischia nulla stando accanto a un malato. Il liquido delle vescicole, però, contiene virus attivo e può trasmettere la varicella — non lo zoster — a chi non l’ha mai avuta né è stato vaccinato: motivo per cui le lesioni vanno coperte fino alla formazione delle croste, e per cui è prudente evitare il contatto con donne in gravidanza non immuni e persone immunodepresse.
Chi è più esposto
Il fattore di rischio principale è l’età, attraverso il fenomeno che gli immunologi chiamano immunosenescenza: un progressivo indebolimento della memoria immunitaria specifica che non dipende da nessuna malattia, ma semplicemente dal tempo. A questo si aggiungono tutte le condizioni che deprimono le difese: le terapie immunosoppressive e i farmaci biologici, la chemioterapia, i trapianti, l’infezione da HIV, le malattie ematologiche. Anche il diabete e alcune malattie autoimmuni aumentano il rischio, così come periodi di stress intenso, lutti, interventi chirurgici maggiori.
È importante dirlo chiaramente perché la percezione comune è che lo zoster colpisca «quando si è giù di morale», riducendolo a un fatto emotivo. Un episodio di zoster in una persona giovane non implica necessariamente un’immunodeficienza, ma soprattutto se grave, recidivante o disseminato merita una valutazione clinica attenta per identificare eventuali condizioni predisponenti.
Il dolore che arriva prima
La caratteristica clinicamente più insidiosa dello zoster è che il dolore precede l’eruzione, in genere di due o tre giorni, talvolta di una settimana. In quella fase sulla pelle non c’è niente da vedere e il sintomo viene regolarmente attribuito ad altro: a seconda della zona interessata si sospetta una colica renale, una lombalgia, una colecistite, una pleurite, perfino un infarto. Sono errori comprensibili, non errori banali, e spiegano perché tanti pazienti arrivino alla diagnosi quando il momento utile per l’antivirale è passato.
Poi l’eruzione compare: prima piccole macchie rosse, poi papule, poi le vescicole raggruppate a grappolo su base arrossata, che nel giro di sette-dieci giorni si asciugano formando croste. Il dolore, descritto come bruciore o scossa elettrica, spesso si accompagna a una sensibilità esagerata al tatto, al punto che il semplice peso di un lenzuolo risulta intollerabile.
Due localizzazioni meritano un’attenzione particolare perché possono lasciare danni permanenti. Lo zoster oftalmico interessa la branca oftalmica del trigemino e minaccia la vista: la comparsa di vescicole sulla punta o sul lato del naso è un segnale di allarme classico, perché quel ramo nervoso innerva anche la cornea. La sindrome di Ramsay Hunt coinvolge invece il nervo facciale e si manifesta con vescicole nel condotto uditivo, paralisi di metà volto, vertigini e calo dell’udito. In entrambi i casi la valutazione specialistica è urgente, nella stessa giornata.
La diagnosi e la complicanza che resta
Quando l’eruzione è presente la diagnosi è clinica: la distribuzione a fascia su un solo lato, che non attraversa la linea mediana, è pressoché inconfondibile. Nei quadri atipici — frequenti negli immunodepressi, dove le lesioni possono essere diffuse — si ricorre alla ricerca del genoma virale con PCR su tampone delle vescicole.
La complicanza più temuta non è cutanea ma neurologica. La nevralgia post-erpetica è un dolore neuropatico che persiste oltre 90 giorni dall’esordio dell’eruzione cutanea, secondo una definizione comunemente utilizzata in letteratura. Può durare mesi o anni e compromettere profondamente la qualità della vita. È un dolore resistente agli antidolorifici comuni, capace di compromettere il sonno, l’umore, l’autonomia e la vita sociale di una persona anziana fino a innescare un vero declino funzionale. Chi l’ha vista da vicino non la dimentica.
Settantadue ore
Il trattamento si basa sui farmaci antivirali — aciclovir, valaciclovir, famciclovir — e il punto cruciale è il tempo: vanno iniziati preferibilmente entro settantadue ore dalla comparsa dell’eruzione. Oltre quella soglia l’efficacia nel ridurre durata, intensità del dolore e rischio di complicanze cala in modo sensibile. È esattamente per questo che il ritardo diagnostico della fase prodromica pesa tanto, e per questo vale la regola pratica: una striscia di vescicole su un solo lato del corpo è un motivo per farsi vedere oggi, non lunedì.
Il controllo del dolore richiede spesso più di un comune antinfiammatorio. Nelle forme intense si ricorre a farmaci attivi sul dolore neuropatico, come gabapentin e pregabalin, o agli antidepressivi triciclici a basso dosaggio; localmente possono essere utili cerotti a base di lidocaina e, nelle nevralgie consolidate, la capsaicina ad alta concentrazione. La gestione della nevralgia post-erpetica conclamata è materia dei centri di terapia del dolore, e arrivarci presto fa differenza.
Una prevenzione che quasi nessuno chiede
Qui c’è la parte della storia che sorprende di più i lettori. Esiste un vaccino, ed è uno dei più efficaci mai sviluppati per l’adulto. Il vaccino ricombinante adiuvato è stato valutato in due grandi studi randomizzati pubblicati sul New England Journal of Medicine: nel primo, su oltre quindicimila persone dai cinquant’anni in su, l’efficacia nel prevenire l’herpes zoster è risultata del 97,2 per cento; nel secondo, condotto su quasi quattordicimila persone dai settant’anni in su, dell’89,8 per cento, con un’efficacia contro la nevralgia post-erpetica dell’88,8 per cento nell’analisi aggregata dei due studi. Sono numeri che nel campo dei vaccini per l’anziano hanno pochi paragoni.
In Italia la vaccinazione è prevista dal Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale ed è offerta attivamente e gratuitamente alle persone che compiono sessantacinque anni, oltre che — a partire dai diciotto anni — ai soggetti con condizioni che aumentano il rischio: immunodepressione, diabete, malattie croniche rilevanti, storia di recidive. Le modalità di accesso variano fra le Regioni, e la via più semplice per capire a che cosa si ha diritto resta il medico di famiglia o il servizio vaccinale della propria ASL.
Eppure le coperture restano basse. Il problema non è il rifiuto: è che quasi nessuno sa che quel vaccino esiste.
Non aspettare le vescicole
Il fuoco di Sant’Antonio appartiene a quella categoria di malattie che tutti conoscono per sentito dire e quasi nessuno conosce davvero. Lo si immagina come un’eruzione fastidiosa che passa da sola, e nella maggior parte dei casi è effettivamente così. Ma in una quota tutt’altro che trascurabile di persone anziane lascia dietro di sé un dolore che può durare anni e cambiare in peggio la qualità di una vita intera.
Due messaggi, allora, valgono più di tutto il resto. Il primo riguarda la fretta: un dolore urente localizzato a una fascia di pelle, soprattutto dopo i cinquant’anni, va mostrato a un medico subito, anche prima che compaia qualcosa da vedere — perché la terapia funziona davvero solo nei primissimi giorni. Il secondo riguarda l’anticipo: compiere sessantacinque anni è l’occasione per chiedere al proprio medico di quel vaccino, prima che il virus decida da sé quando è il momento di risvegliarsi.